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Wir bieten Informationen rund um den Eisenstoffwechsel des Menschen an für Studenten, Ärzte, Patienten. Dieses Projekt steht im Zusammenhang mit unserer langjährigen Arbeit und Erfahrung in der Eisenstoffwechselambulanz des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

 "Interdisziplinäre, klinische Gruppe  Eisenstoffwechsel"  Eisenstoffwechselambulanz,   UKE- Haus  N41, Martinistr. 52, 20246 Hamburg Tel. 040-7410-52389;  Fax 040-7410-54797;                                 

Eisenmangelanämie  als Symptom

Jeder signifikante Eisenmangel außerhalb einer ausgesprochenen Risikogruppe muss abgeklärt werden, um die Ursache des „Symptoms“ Eisenmangel festzustellen (Abb. 1).

 Abb. 1. Diagnostisches Vorgehen bei Eisenmangel mit und ohne Anämie

In Studien an Männer und postmenopausalen Frauen wird in 25-95 % der Fälle mit  Eisenmangelanämie bei entsprechender diagnostischer Abklärung ein gastrointestinaler Blutverlust festgestellt (40).  In einer Studie aus England wiesen  10% der Patienten eine maligne Ursache im Gastrointestinaltrakt auf, was die Notwendigkeit einer umfassenden diagnostischen Abklärung in möglichst allen Fällen dokumentieren sollte (41). Dabei sind besonders auf den vorliegenden Schweregrad und die Vorgeschichte des vorliegenden Eisenmangels ganz entscheidend.  Ein leichter Speichereisenmangel ist in Risikogruppen sehr häufig und meist auch plausibel, sodass keine sofortigen diagnostischen Maßnahmen notwendig sind. Eine Eisenmangelanämie bei einem erwachsenen Mann muss aber schlüssig erklärt werden können, ansonsten ist von einer gastrointestinalen Blutung auszugehen.

Leichte chronische Sicker-Blutverluste (bis zu ca. 4-6 ml/Tag) können theoretisch  aus dem Nahrungseisen kompensiert.  Dabei spielt die hochregulierte Eisenabsorption im Eisenmangel eine große Rolle. Ein chronischer Blutverlust oberhalb dieser Grenze führt aber ohne eine adäquate Eisentherapie zwangsweise zu einer Eisenmangelanämie. Eine schwere Eisenmangelanämie ist deswegen immer verdächtig auf das Bestehen eines Blutverlustes und muss unbedingt Anlass einer gründlichen Untersuchung sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um einen Patienten handelt, der nicht zu einer der erwähnten Risikogruppen für Eisenmangel gehört.

Gastrointestinale Blutverluste

Eine gastrointestinale Blutung kann in unterschiedliche Formen eingeteilt werden z.B. nach der Blutungsrate, die zu unterschiedlichen Leitsymptomen führen:

• Chronische, geringgradige Blutverluste è Eisenmangelanämie

• Akute, massive Blutung in der Speiseröhre è Hämatoemesis

• Blutung aus dem Magenbereich è Kaffeesatz-Erbrechen

• Akute Blutung aus dem oberen Intestinaltrakt è Teerstuhl

• Akute Blutung aus unterem GI-Traktè Hämatochezia

 Die Stabilität des Patienten und die Blutungsrate diktieren die Art und Reihenfolge der notwendigen diagnostischen Maßnahmen, auf die hier nicht im Detail eingegangen werden kann. Umfangreiche bzw. chronische Blutverluste führen meist zwangsläufig zur langsamen Entwicklung einer Eisenmangelanämie. Abgesehen von den Akutfällen, bei denen eine Blutung offensichtlich ist, ist eine Eisenmangelanämie  häufig das erste diagnostische Zeichen, das auf eine gastrointestinale Blutung hindeutet (Abb. 1) (42).

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist die einfache und bewährte Technik zur Diagnostik von möglichen Blutungsquellen im oberen Gastrointestinaltrakt bis zum Treitzschen Band. Die totale Coloskopie ist die Methode der Wahl zur Abklärung von Blutungen im unteren Intestinaltrakt, ca. bei 70 % der Fälle wird ein entsprechender morphologischer Befund festgestellt (43). Ein Problem sind Blutungsquellen im Hauptteil des Dünndarms, der endoskopisch von außen nicht direkt zugänglich ist. Eine nichtinvasive Methode ist hier die Videokapselendoskopie, bei der mit Hilfe einer schluckbaren Kamerasonde  mögliche Blutungsquellen im oberen GI-Trakt fotografiert werden können (44). Alternativ kann in Fällen, bei denen mittels der Routinemethoden nichts gefunden wird, aber  klinisch sicher der Verdacht auf eine Blutungsquelle besteht, eine intraoperative Endoskopie des Dünndarms durchgeführt werden. Dies ist naturgemäß relativ invasiv (Bauchoperation), findet aber sehr zuverlässig (83-100 %) Blutungsquellen im Dünndarmbereich (45). 

Wenn die Blutungsquelle nach den Routineendoskopieuntersuchungen (ÖGD, totale Coloskopie) nicht gefunden werden kann, sprechen wir von einem okkulten Blutverlust. Ca. 10-20 % aller Fälle bleiben auf diese Weise meist diagnostisch unklar. Bei der Hälfte der Fälle verschwindet die Blutung von allein, bei einem Teil der Patienten persistieren diese meist geringgradigen (Sicker)blutverluste (46). Im folgenden wird eine Technik beschrieben, die sich bei Patienten mit okkulten Blutverlusten seit vielen Jahrzehnten bewährt hat.

Quantifizierung von okkulten gastrointestinalen Blutverlusten mit dem Hamburger Ganzkörperzähler

 Durch die Entwicklung von sensiblen Ganzkörperzählern zur Messung von Radioaktivität in größeren Probenvolumina ergab sich in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts die Möglichkeit, den individuellen Eisenstoffwechsel bei Versuchstier en und bei Patienten mit Eisenmangelanämie direkt zu untersuchen (47, 48).

Im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wird seit mehreren Jahrzehnten ein empfindlicher Ganzkörperradioaktivitätsdetektor für den Einsatz am Menschen betrieben (48). Bei einer Untersuchungsmethode zur genauen Blutverlustquantifizierung wird dem Patienten eine kleine Menge (⁵⁹Fe)Eisenaskorbat (0.56 mg Fe) oral verabfolgt (Abb. 4.12)

Abb. 2.       10 µMol 59Fe-Absorptionstest zur Beurteilung der Absorption, zur erythropoetischen Eisenutilisation und zum Verlust von Eisen aus Blut bei Patienten mit Eisenmangelanämie

Bei hochregulierter Eisenabsorption im chronischen Eisenmangel werden typischerweise mehr als 90 % dieser Dosis im Dünndarm absorbiert und fast vollständig in das Hämoglobin neu gebildeter Erythrozyten eingebaut. Störungen der Eisenaufnahme im Sinne einer Malabsorption deuten unspezifisch auf Infektionen, Entzündungen, Tumorerkrankungen oder auch auf eine Zottenatrophie (Sprue) hin. Nach etwas 10 Tagen ist bei Eisenmangelpatienten die Einbauphase abgeschlossen und ab diesem Zeitpunkt gibt die intervallmäßige Messung der ⁵⁹Fe-Ganzkörperretention eine quantitative Aussage über evtl. bestehende Blutverluste (Empfindlichkeit 2-3 ml/Tag) (Abb. 3).

Abb. 3.       Der 10 µMol ⁵⁹Fe-Absorptionstest zeigt die Hochregulation der intestinalen Eisenabsorption bei Personen mit Eisenmangel mit und ohne Anämie.

 Die Strahlenbelastung ist bei dieser Untersuchung vergleichsweise gering (10 μMol= 0.56 mg Fe, 30-110 kBq ⁵⁹Fe; Strahlenbelastung ca. 225-825 μSv; Vergleich natürliche Strahlenbelastung: 2400 μSv/Jahr). Diese Spezialmethode ist hilfreich vor allem bei komplizierten Fällen, in denen im Rahmen der üblichen ambulanten oder stationären Untersuchungen keine eindeutige Blutungsquelle gefunden wird. In vielen dieser unklaren Fälle ergeben sich in der Praxis immer wieder die Fragen:

Blutet der Patient wirklich? immer noch? ungleichmäßig, vielleicht nur als geringgradige Sickerblutung? bei Frauen: gastrointestinaler oder doch menstrueller Blutverlust?

Die Quantifizierung von Blutverlusten am Menschen durch ⁵⁹Fe-Markierung und intervallmäßige Messung der ⁵⁹Fe-Ganzkörperretention liefert ein empfindliches und quantitatives Ergebnis auf menstruelle oder gastrointestinale Blutverluste. Andere nichtinvasive Methoden (Blut-Pool-Szintigraphie, Angiographie) sind wesentlich unempfindlicher und zeigen sicher positive Ergebnisse erst bei erheblichen Blutverlusten (ca. 100 ml Blutverlust/Tag). Negative Hämoccultteste schließen eine gastrointestinale (Sicker)Blutung speziell aus höheren Darmabschnitten nicht aus. Ein Nachteil der Methode ist, dass keine Information über die genaue Lage der Blutungsquelle erhalten wird. Allerdings kann aus dem Blutungsmuster (Umfang, Verlauf) empirisch auf bestimmte Blutungsquellen geschlossen werden. In vielen Fällen mit nachgewiesener gastrointestinaler Blutung wird dann in einer zweiten Untersuchungsrunde endoskopisch doch eine Blutungsquelle gefunden, bzw. die Indikation für eine intraoperative Endoskopie des Dünndarms leichter gestellt. Ein typisches Anwendungsbeispiel dieser Methode  bei einem jungen Mann mit rezidivierender gastrointestinaler Blutung zeigt Abb. 4.

Abb. 4.: Verlauf der ⁵⁹Fe-Ganzkörperretention bei einem 27-jährigen männlichen Patienten mit rezidivierender Eisenmangelanämie. Anfangs (linke Kurve) wurde bei dem Patienten eine erhöhte ⁵⁹Fe-Eliminationsrate von 0.32 % (normal < 0.08 %/Tag) gemessen, entsprechend einem Eisenverlust von 7.5 mg/Tag, bzw. gastrointestinaler Blutverlust von 15 ml/Tag. Bei der veranlassten Videokapseluntersuchung wurde ein Meckelsches Divertikel als Ursache festgestellt und anschließend mikroinvasiv entfernt. Nach ca. 12 Monaten bildete sich erneut eine Anämie aus und es wurde erneut eine stark erhöhte Ausscheidungsrate für Eisen festgestellt (rechte Kurve, 12.9 mg/Tag). Dieser Blutverlust von 32 ml/Tag wurde durch eine 2. Operation (Entfernung von drei Ulcera in Dünndarmbereich in Höhe der 1. Operation) wohl endgültig beseitigt. In beiden Blutungsepisoden wurde die Hämoglobinkonzentration (durchgezogene Linie) konstant gehalten durch eine orale Eisentherapie (Eisenutilisation aus der 100 mg Fe-Tagesdosis: 13. 8 mg/Tag) (49).

 Hypermenorrhoe

Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass der normale menstruelle Blutverlust  16-16 ml/mens beträgt und intraindividuell sehr konstant ist (51). Werte > 80 ml (51) bzw. 115 ml (52) werden als Menorrhagie oder Hypermenorrhoe bezeichnet, die ohne Eisentherapie zu einer Eisenmangelanämie führen.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Menorrhagie die häufigste Ursache für eine Eisenmangelanämie. Ca. 30 % der Frauen klagen über eine starke Regelblutung, ca. 5 % begeben sich deswegen in ärztliche Behandlung (50).

Als häufige Ursachen für verstärkte Regelblutung kommen in Betracht:

·         Uterusmyome

·         Hormonelle Dysregulation

·         Blutgerinnungsstörungen     

o        Thrombozytendysfunktion

o        von Willebrand Krankheit

Neuere Studien zeigen, dass fast  50 % der Fälle einhergehen mit  Blutgerinnungsstörungen verschiedener Art (51). Eine Diagnostik auch in dieser Richtung ist also dringend anzuraten.    

Quantifizierung von menstruellen Blutverlusten mit dem Hamburger Ganzkörperzähler

Ein wesentliches Anwendungsgebiet für die dargestellte Blutverlustquantifizierungstechnik mit ⁵⁹Fe sind Patientinnen mit Eisenmangelanämie, bei denen unklar ist, ob eine verstärkte Regelblutung vorliegen könnte.  Abb. 5. zeigt die Messung der ⁵⁹Fe-Ganzkörpereliminationsrate bei einer Patientin mit leichtgradiger Eisenmangelanämie, die seit ca. 7 Jahren besteht und dessen Ursache bisher unklar war.

Abb. 5.       Erhöhter menstrueller Blutverlust (75-147 ml/mens) bei einer  Frau mit chronischer Eisenmangelanämie (Hb 10.9 g/dl)

Mit dieser Technik ist ein erhöhter menstrueller Blutverlust leicht an der treppenförmigen ⁵⁹Fe-Eliminationsrate zu erkennen. In einem Intervall zwischen zwei Menstruationen geht kein Blut verloren.  Der nominelle Eisenverlust von umgerechnet 2.2 mg/Tag erscheint gar nicht mal so hoch zu sein, kann aber offenbar von manchen Frauen nicht durch die Nahrungseisenabsorption kompensiert werden.

In einer Serie von 65 Patienten mit Hypermenorrhoe wurden auch extreme Fälle mit Blutverlusten bis zu 1000 ml/mens gefunden (Abb. 6).

 Kalibrierung eines anamnestischen Mens-Test   

Der Blutverlust bei einer Regelblutung ist  für eine Frau selbst nur schwer zu beurteilen, weil ihr die Messparameter und die Vergleichsmöglichkeiten fehlen. 

Abb. 6. Verteilung von menstruellen Blutverlusten bei 65 Frauen mit Hypermenorrhoe.

Basierend auf älteren Untersuchungen (54) in dieser Richtung haben wir in der Zusammenarbeit mit der Fa. Schwarz-Pharma/UCB einen Menstruationstest entwickelt (www.mens-test.de), mit dem Frauen Ihre Regelblutung auf einfache Weise protokollieren können (Anzahl und Füllungsgrad von Tampons bzw. Bindenmaterial) (Abb. 4.17). Sie erhalten durch den Test  eine Rückmeldung, ob die Ergebnisse auffällig im Sinne einer verstärkten Regelblutung sind und ggf. eine Empfehlung, sich an den Arzt Ihres Vertrauens zu wenden. Der Arzt kann mit den Testergebnissen Schlüsse auf die Regelblutung ziehen und gezielte Untersuchungen einleiten.

 In der Eisenstoffwechselambulanz am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf haben wir diesen Menstruationstest  an konkreten Fällen überprüft. Mit dieser Technik  wurde die Ursache der unklaren Eisenmangelanämie bei 19 Frauen über insgesamt 30 Regelblutungen gemessen (Abb. 7).

Abb. 7: Eingabemaske zu einem anamnestischen Menstest. Frauen geben die Anzahl der benutzen Tampons bzw. Bindenmaterial ein und erhalten bei Überschreiten eines Score-Ergebnisses eine Rückmeldung, sich ärztlich beraten bzw. behandeln zu lassen.

In allen Fällen lag eine typische Hypermenorrhoe vor, d.h. gastrointestinale Blutverluste wurden durch die Untersuchung sicher ausgeschlossen. Parallel haben die Patientinnen mit dem Menstruationstest eine Selbstauskunft über ihren menstruellen Blutverlust erstellt. Die errechneten Blutverlust-Score-Werte wurden den gemessenen Blutverlusten aus der Ganzkörper-Methode gegenübergestellt.  Als Ergebnis wurde eine statistisch signifikante Korrelation zwischen errechneten und gemessenen Werten erhalten, sodass der Menstruationstest grundsätzlich eine Aussage über normale bzw. erhöhte menstruelle Blutverluste ermöglicht (Abb. 8). Wenn Frauen einen hohen „Punktescore“ mit diesem Test erhalten,  sollte gezielt eine Abklärung durch den Arzt erfolgen.

Abb. 4.18.       Kalibrierung des Mens-Testes. Unbenommen einer individuellen Schwankung der Ergebnisse, möglicherweise bedingt durch das sehr unterschiedliche Sanitärmaterial, ergibt sich eine statistisch eindeutige Korrelation.

Mit dieser Kalibrierung kann man den Eisenverlust gut abschätzen und eine orale Eisentherapie optimal anpassen (è Kap. 6.2.6)

Literatur

39.       E Joosten, B. Ghesquiere B, H Linthoudt, et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderly inpatients who are iron deficient. Am J Med 1999; 107:24-29

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42.       Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding in Adults. Am Fam Physician 2005 ;71:1339-46

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