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Auch
wenn sich das auf den ersten Blick als Rückgriff auf das Mittelalter
anhört, die erschöpfende Aderlasstherapie (ca. 500 ml Blutentzug=250
mg Eisen/Woche) ist die effektivste, sicherste, wirksamste und billigste
Behandlungsmöglichkeit bei der erblichen Eisenspeicherkrankheit. Es
wird solange therapiert, bis sich eine leichte Eisenmangelanämie (Hb
stabil < 11 g/dl) einstellt. Nach einer Therapiepause von ca. 6-12
Monaten wird dann nach Wiederanstieg der empfindlichen Blutparameter (Serum-Fe,
Transferrin-Fe-Sättigung) eine Erhaltungstherapie (3-6 Aderlässe/
Jahr) durchgeführt, um die weiter überschüssig aufgenommenen
Eisenmengen gleich wieder zu entfernen und somit einer Reakkumulation
von Eisen dauerhaft entgegenzuwirken. Die Aderlasstherapie ist sehr
sicher und in fast allen Fällen als gut verträglich bekannt.
Abb1:
Typischer Verlauf einer erschöpfenden Aderlasstherapie bei einem 40-jährigen
Mann mit mittelschwerer Eisenüberladung. Im Laufe eines Jahres wurden
52 Aderlässe durchgeführt. Darunter fällt das Lebereisen (hier mit
dem Biomagnetometer gemessen) linear ab. Das Ferritin fluktuiert zu
anfang stark. Das Serum-Eisen bleibt solange hoch, bis alles
Speichereisen verbraucht wurde.
Es
empfiehlt sich deshalb grundsätzlich das Blutabnehmen im Liegen.
Schlechte Venenverhältnisse sind eher selten ein wirkliches Hindernis.
In Einzelfällen kann man auch z.B. mit „Butterfly“-Bestecken aus
der Hand größere Blutmengen abnehmen, ansonsten haben sich
geschlossene Blutabnahmebestecke wie beim Blutspenden sehr bewährt.
Offene Systeme, oder Vakuumflaschen sind in der Praxis weniger gut
geeignet.
Nach
einer Therapiepause von ca. 3-6 Monaten wird dann nach Wiederanstieg der
empfindlichen Blutparameter (Serum-Fe, Transferrin-Fe-Sättigung) eine
Erhaltungstherapie (3-6 Aderlässen/Jahr) durchgeführt, um die weiter
überschüssig aufgenommenen Eisenmengen gleich wieder zu entfernen und
somit einer Reakkumulation von Eisen dauerhaft entgegenzuwirken.
Die
Aderlasstherapie ist einfach, sicher, effizient, kostengünstig
und in fast allen Fällen als gut verträglich bekannt. Bei
bereits schwer kranken Patienten, die eine Aderlasstherapie anfangs
nicht tolerieren, kann alternativ sehr erfolgreich eine Therapie mit dem
Eisenchelator Deferoxamin durchgeführt werden (Abb. 2.). Aktuell
wird auch der neue Eisenchelator Deferasirox (ExjadeR) in
einer Studie an Patienten mit hered. Hämochromatose getestet.
Ergebnisse dazu liegen noch nicht vor.
Abb. 2:
Desferal®-Therapie bei hered. Hämochromatose in Fällen bei denen
keine Aderlasstherapie
möglich ist (23). Gezeigt ist der Abfall von Lebereisen und
Serum-Ferritin bei einem Patienten in Phasen mit DFO-Therapie oder
Aderlass. Die Zahlenangaben bedeuten entfernte Eisenmasse in mg/d unter
der jeweiligen Therapie. DFO=Deferoxamin (Nielsen et al. 2003).
Die
unspezifischen Symptome wie Schwäche, Lethargie, sowie
Hautpigmentierung sprechen gut auf die Aderlasstherapie an. Auch
erhöhte Leberindikatorenzyme normalisieren sich oft rasch unter der
Aderlasstherapie, als Zeichen dafür, dass eine noch nicht irreversibel
geschädigte Leber sich schnell erholen kann. Berichte, dass auch eine
Leberzirrhose reversibel sein soll bei Hämochromatose sind allerdings
kaum glaubwürdig. Auch ein Diabetes mellitus, eine Arthropathie und
auch Impotenz sind meist nicht reversibel, allerdings ist in vielen
Fällen mit einer Stabilisierung der Krankheitssymptome zu rechnen.
Liegt
z.B. bereits eine Leberzirrhose bei Hämochromatose vor, so ist unter
Aderlasstherapie diese Organschädigung deutlich weniger progressiv als
bei Leberzirrhosen anderer Ursache z.B. bei chronischem Ethanolabusus.
Die
Prognose bei unbehandelter hereditärer Hämochromatose mit vorliegenden
schweren Organschäden (Leberzirrhose, Diabetes) ist schlecht. In der
Vor-Insulin-Ära starben die klinisch betroffenen Patienten meist am
diabetischen Koma (5). Weitere häufige Todesursachen waren früher
Kardiomyopathie und hepatozelluläres Karzinom. Durch die Einführung
der Aderlasstherapie hat sich die Lebenserwartung der Patienten mit
Hämochromatose wesentlich verbessert (24,25). Zwei umfangreiche Studien
zur Langzeitprognose von Hämochromatosepatienten sind in der Literatur
bekannt (19,25). Die Studie aus Düsseldorf wurde unlängst aktualisiert
(26). Aus den Ergebnissen ergibt sich, dass die Überlebensrate
gegenüber einer Geschlechts- und Altersangepassten Gruppe von
Normalpersonen erniedrigt ist. Betrachtet man allerdings nur die Gruppe
der Patienten, die bei Diagnosestellung noch keine schweren
Organschäden wie Leberzirrhose oder Diabetes aufweisen, so ist deren
Lebenserwartung im Vergleich zur Normalbevölkerung unbeeinflusst. Dies
betrifft die überwiegende Mehrzahl der heute neu diagnostizierten
Patienten.
Der
Nutzen einer „eisenarmen Ernährung“ bei Hämochromatose wird
unterscheidlich bewertet. Eine fleischarme Diät mit ständigem
Teetrinken dürfte die Eisenaufnahme von pfanzlichem Eisen deutlich
vermindern. Jedoch ist die Wirksamkeit der Aderlasstherapie in jedem
Fall deutlich höher einzuschätzen, so dass eine Diätempfehlung nicht
zwingend ist.
Die
Prognose bei unbehandelter hereditärer Hämochromatose mit individuell
vorliegenden schweren Organschäden (Leberzirrhose, Diabetes) ist
schlecht.
Einschränkend
muss man heute allerdings sagen, dass möglicherweise nur ein relativ
kleiner Teil der genetisch betroffenen Probanden wirklich schwere
Organschäden ausbildet. In der Vor-Insulin-Ära starben die klinisch
betroffenen Patienten meist am diabetischen Koma (Sheldon 1935). Weitere
häufige Todesursachen waren früher Kardiomyopathie und hepatozelluläres
Karzinom. Durch die Einführung der Aderlasstherapie hat sich die
Lebenserwartung der Patienten mit Hämochromatose wesentlich verbessert
(Finch und Finch 1966, Niederau 1985). Zwei umfangreiche Studien zur
Langzeitprognose von Hämochromatosepatienten sind in der Literatur
bekannt (Niederau et al. 1985, Adams et al. 1991, 1997). Die Studie aus
Düsseldorf wurde unlängst aktualisiert (Niederau et al. 1996). Aus den
Ergebnissen ergibt sich, dass die Überlebensrate von Hämochromatosepatienten
gegenüber einer Geschlechts- und Alters-angepassten Gruppe von
Normalpersonen erniedrigt ist.
Betrachtet
man allerdings nur die Gruppe der Patienten, die bei Diagnosestellung
noch keine schweren Organschäden wie Leberzirrhose oder Diabetes
aufweisen, so ist deren Lebenserwartung im Vergleich zur Normalbevölkerung
unbeeinflusst. Der heute diagnostizierte typische Hämochromatosepatient
gehört in die Gruppe mit geringer bis ganz fehlender Symptomatik.
Hier ist die Aderlasstherapie als vorsorgliche Maßnahme zu sehen, die
die Ausbildung von schweren Organschäden sicher verhindert.
Wichtig
ist in jedem Fall die Frühdiagnose!!
Literatur
Adams PC, Speechley M, Kertesz AE
(1991). Long-term survival analysis in hereditary hemochromatosis. Gastroenterology
101: 368-372.
Adams PC, Deugnier Y, Moirand R, Brissot
P (1997) The relationship between iron overload, clinical symptoms, and
age in 410 patients with genetic hemochromatosis. Hepatology 25:162-166.
Finch
SC
,
Finch
CA
(1955) Idiopathic hemochromatosis and iron storage disease. Medicine
34:381-430.
Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A,
Stremmel W, Trampisch HJ, Strohmeyer G (1985) Survival and causes of
death in cirrhotic and non-cirrhotic patients with primary
haemochromatosis. N Engl J Med 313:1256-1262.
Niederau C, Fischer R, Pürschel A,
Stremmel W, Häussinger D, Strohmeyer G (1996) Long-term survival in
patients with hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 110:
1107-1119.
Niederau C, Strohmeyer G, Stremmel W
(1994) Epidemiology, clinical spectrum, and prognosis of hemochromatosis.
Adv Exp Med Biol 356:293-302.
Niederau C, Niederau CM, Lange S, et al.
(1998) Screening for hemochromatosis and iron deficiency in employees
and primary care patients in Western Germany. Ann Intern Med 128:
337-345.
Nielsen P, Fischer R, Buggisch
P, Janka-Schaub G.
Effective
treatment of hereditary haemochromatosis with desferrioxamine in
selected cases. Brit J
Haematol 2003; 123:952–953
Sheldon JH (1935) Haemochromatosis,
Oxford
University
press,
London
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